Орган по сертификации продукции

Федерального бюджетного учреждения

«Государственный региональный центр

стандартизации, метрологии и испытаний

в Омской области» (ФБУ «Омский ЦСМ»)

Аттестат аккредитации № RA.RU.10PC54

Российская Федерация, 644116, г. Омск,

ул. 24-я Северная, д. 117А

ЗАЯВКА № _____ от _________

на проведение сертификации в системе добровольной сертификации

«Национальная система сертификации» (РОСС RU.0001.03НСС0)

1. Заявитель:

полное и сокращенное (при наличии) наименование организации-заявителя, основной государственный регистрационный номер (ОГРН/ОГРНИП),

ОКПО и банковские реквизиты организации-заявителя (р/с, банк, к/с, БИК)

место нахождения и фактический адрес организации-заявителя, включая филиалы, имеющие отношения к объекту сертификации,

телефон, адрес электронной почты организации-заявителя

в лице

должность, ФИО руководителя (уполномоченного лица) организации-заявителя

заявляет, что:

наименование объекта сертификации, информация об объекте сертификации, позволяющая идентифицировать объект

___________________________________________________________________________

тип объекта код(ы) по ОКПД2/ТН ВЭД ЕАЭС

сертификации ____________________________________________________________________________

серийный выпуск, партия определенного размера или единица продукции

выпускаемая по _________________________________________________________________________

обозначение и наименование документа по стандартизации

и просит провести сертификацию ________________________________________________________

на соответствие требованиям обозначение и наименование документа национальной системы стандартизации

по схеме _______________________________________________________________________

указание на схему сертификации

2.Заявитель обязуется выполнять правила проведения добровольной сертификации.

3.Дополнительные сведения:

перечень сведений, документов, представленных с заявкой в качестве доказательств соответствия

Руководитель организации	____________

подпись	инициалы, фамилия

М.П.